眼科医生怎样诊断青光眼?

 

为了确立青光眼的诊断,眼科医生需要对患者的视力、眼压、视神经/视野、前房角进行系统和反复的检查,通过对这些检查的结果进行综合分析。

视力检查

视力检查是眼科的基本检查。闭角型青光眼急性发作时,患者会有显著的视力下降。原发性开角型青光眼和慢性闭角型青光眼患者的视力常常不受影响,但晚期患者的视力可以在较短时间内迅速下降、消失。

眼压测定

眼压测定是青光眼检查最重要的内容之一。青光眼专科医生在诊断青光眼时,常常关注眼压的如下几个方面:

1、眼压的高低

眼压的高低是眼科医生诊断青光眼、观察青光眼治疗有效性的重要指标之一。正常眼压一般在10~21之间。但并不是说眼压在正常范围内就一定不是青光眼,超出正常范围就一定是青光眼。判断眼压测定值的意义,医生还要参考患者的眼压的波动、与前房角状态的关系、视神经状况及相应的视野变化。 

眼压的波动
眼压的波动与升高

2、眼压的波动

正常人的24小时眼压的波动范围一般不超过4mmHg;青光眼时,患者的24小时眼压的波动范围通常会超过8mmHg。眼压的波动是青光眼诊断和治疗的重要观察指标。有效的青光眼治疗,应当使患者的24小时眼压都稳定在目标眼压范围内。

3、眼压状态与前房角状态的关系

观察眼压状态与前房角状态的关系是区别开角型青光眼和闭角型青光眼的依据。

4、目标眼压

即青光眼治疗要达到的眼压控制目标。由于每个人的个体差异和青光眼的病情不同,每个患者的目前眼压是不同的。对于一个特点的患者来讲,能够保证其视神经损害和视野损害不再进一步发展的眼压范围就是就是这个患者的目标眼压。因此,一个患者的目标眼压是通过反复观察眼压范围和视神经、视野变化确定的。

目前常用的眼压计有以下几种:

 1、压陷式眼压计(Schiotz眼压计)

这种眼压计的优点是造价低廉,操作方便。一般情况下,这种眼压计的测量值比较准确、可靠,但在测定高度近视眼时的偏差大。这种眼压计在我国普遍使用。在没有压平眼压计的情况下,这种眼压计可以为青光眼的诊治提供较为准确的眼压数值。

2、哥德曼(Goldmann)压平眼压计

这种眼压计是国际上公认的金标准眼压测量设备,是青光眼诊疗不可缺少的基本设备。所有的青光眼诊断和治疗随诊都应当采用这种眼压计进行眼压测定。这种眼压计的价格并不很高,但其操作有一定的技术要求,使很多眼科医生望而生畏,影响了这种眼压计在我国眼科医疗中的推广。尽快推进这种精确的眼压计的普遍使用,是我国眼科医疗界目前必需进行的一个重要基础性工作。

3、非接触式电脑眼压计(非接触眼压计)

这种眼压计的优点是不接触病人角膜,检查时不需要点麻药,操作简单方便。缺点是价格昂贵,测量精确度较低,且眼压的偏差缺乏规律性。因此,采用这种眼压计所得到的检查结果只能用于初步估测,无法满足青光眼诊断和治疗随诊的需要。这种眼压计的重要用途是对大量人群进行快速初步眼压筛查,可用于一般健康查体和眼科门诊人群初步筛查。

压陷式眼压计(Schiotz眼压计)
压陷式眼压计 (Schiotz眼压计)

 

哥德曼(Goldmann)压平眼压计
哥德曼 (Goldmann) 压平眼压计

 

非接触式电脑眼压计
非接触式电脑眼压计

 

视野检查与视神经检查

视野检查和视神经检查都是对患者视神经病损的定性和定量检查措施,他们分别从视神经功能和形态两个不同的方面反映青光眼对患者视神经的损害情况。

1、视野检查

视野检查
视野检查

临床上,要获得一个准确的视野检查并不容易。检查视野时,操作者首先要掌握视野检查的基本理论知识和技能,熟悉所使用的视野计的操作和结果分析技术;要让患者充分理解视野检查的注意事项,避免紧张情绪,做好检查前的暗适应,并按患者的年龄和视野计的半径对患者的屈光状况进行必要的矫正。      

目前国际上公认的标准视野检查设备是德国蔡司公司Humphery视野计和Heige-Streit公司的Octopus视野计,但这两款视野计的价格较为昂贵,难以在中国医院进行普及。目前,国产的视野计也已经达到了相当好的水平,基层医院不妨采样国产机器进行检查。

2、视神经检查

立体眼底照相
眼底立体照相检查视神经的形态改变

对视神经的检查有医生主观检查和仪器客观检查两种,一个经验丰富的眼科医生的亲自检查是任何一种仪器检查所不能代替的。

仪器检查的优势是能够产生相对客观的记录,为患者病情的跟踪观察提供了方便;但在分析结果时,一定要考虑到检测误差的影响。

最客观的视神经检查技术是视盘立体照相,这种检查技术可以真实的记录视盘的大小、形态、色泽等,具有任何其他视神经检查技术都不可代替的作用。

近年来发展起来的计算机视神经影响分析设备有很多种,常见的有共焦激光扫描仪(HRT)、偏振激光视神经纤维分析仪(GDx)、光学相干光断层扫描仪(OCT)、视网膜厚度分析仪(RTA)等,这些设备的一个共同特点是机器自动分析视盘形态特点,分析结果不依赖医生。这一特点使我们在对大量人群资料进行统计学分析时非常方便;在这一点上,具有视盘立体照相不可比拟的优点。然而,这些设备的以下特点使得这些设备的临床价值受到限制: 

  • 各设备间参数差别很大,不仅不同设备间的检查结果不能进行比较;
  • 设备更新换代快,同一类别设备升级换代前后定量值也缺乏可比性;
  •  对视盘形态的细微变化不能定性,常常因为统计学的处理,掩盖了视盘改变的重要定性意义。
  •  存在较明显的检查误差,不能反映视神经的轻微改变。但这些轻微改变是青光眼变化的重要证据,对于青光眼的治疗具有非常重要的意义。

这些问题问题的存在,使这些检查设备的价值和意义受到很大影响。在临床上,只有在患者使用同一设备进行重复检查和随诊的情况下,检查结果才有临床参考价值。如果患者在不同医院间随意就医,不断使用不同类型、不同时代的检查设备进行这些检查,所得到的结果可能仅仅是医疗费用的浪费,不会产生有实际意义的检查结果。

前房角检查

前房角检查是青光眼诊断和治疗不可或缺的检查内容,是确定开角型青光眼或闭角型青光眼的必需的定性检查手段,是确定青光眼治疗方案的基础。

检查前房角需要使用前房角镜。近年来发展起来的超声生物显微镜(UBM)可以清晰地显示前房角的断层超声扫描影像,可以显示虹膜后方及睫状体的状况,可以帮助医生了解前房角的形态,对青光眼患者的房角检查有辅助作用。但由于这种检查只能显示虹膜的断层形态,不能显示前房角的全貌,目前还不能取代前房角镜的作用。